Exercícios para Congelamento da Marcha em Parkinson

 Fonte:Distúrbio de Parkinson NPJ. 2021; 7: 81

O congelamento da marcha (FOG) é um sintoma que afeta mais da metade das pessoas com doença de Parkinson (Nutt JG,2011).

Durante o congelamento da marcha em Parkinson podem ocorrer:

1. uma dificuldade imediata de dar um passo à frente;
2. iniciar a marcha;
3.  e girar.

Apesar da intenção de caminhar, o FOG  leva a uma redução acentuada do tamanho do passo. Os eventos de congelamento da marcha(FOG) em Parkinson são caracterizados por tremores nos joelhos, passos curtos, lentos e arrastados ou paralização temporária que dura em média 1 a 2 segundos, embora períodos mais longos podem ocorrer (Giladi N,2001).

O congelamento da marcha (FOG)  ocorre principalmente nas seguintes circunstâncias:

1. ao girar (Lord SR, 2020),
2. na realização de tarefas cognitivas durante a caminhada,
3. superação ambiental como aproximar ou atravessar uma porta e caminhar a noite ou no escuro (Ehgoetz Martens KA,2013).
4. Fatores emocionais como quadros de ansiedade também tem sido relacionado a pior quadro de FOG (Ehgoetz Martens KA,2014).

Geralmente o FOG é visto em estágios mais avançado do Parkinson e principalmente quando a medicação dopaminérgica está no final do efeito ou ausente (Fase Off) (Perez-Lloret S, 2014). Uma explicação mais detalhada em relação ao FOG, é a diminuição transitória de dopamina na porção dorsal do núcleo estriado o que gera superatividade episódica dos núcleos de saída do estriado ( globo pálido interno e substância negra pars reticulada) além de rajadas inibitórias Gabaérgicas para as regiões locomotoras do tálamo motor e tronco encefálico que induzem a interrupção da marcha (Lewis SJG, 2014). Projeções corticais e cerebelares inexatas para os núcleos da base e região locomotora do tronco encefálico podem exacerbar o FOG (Snijders AH, 2016) causando maior dificuldade unilateral, desequilíbrios e quedas.

Modelo teórico de controle da marcha em pessoas saudáveis ​​e em Parkinson com FOG.

                      Indivíduos Saudáveis

Em indivíduos saudáveis, o controle automático da marcha é possível com a interação de circuitos neurais dorsais cortico-estriatal-talamo-cerebelar-tronco cerebral. A separação entre o circuito motor de outros, como circuitos sensoriais, límbicos e cognitivos, permite o processamento consecutivo de múltiplas entradas sem interferência o que garante a automatização normal da marcha. A marcha nem sempre é controlada de maneira automática, entretanto durante situações complexas, com aumento da idade e ainda mais em pessoas com Parkinson a necessidade de um controle atencional para a marcha é cada vez maior. Em condições normais os gânglios corticobasais e circuito motor cerebelar são usados na aquisição e execução de movimentos automáticos, enquanto que os recursos atencionais e sensorias podem ser usados em tarefas secundárias durante a caminhada em condincões habituais de forma menos essencial.

                                          Freezing inicial

Devido a função prejudicado no núcleo estriado dorsal, pessoas com Parkinson tornam-se cada vez mais dependentes de informações sensoriais externas e da cognição para caminhar, mudando para um comportamento direcionado a um objetivo. Nesse estágio episódios de FOG podem ocorrer ocasionalmente e principalmente em situações complexas em que a demanda de controle da marcha excede a capacidade de processamento combinada dos circuitos cognitivo -motores, como “girar. Condições ameaçadoras podem exacerbar o sistema límbico e sobrecarregar o sistema estriatal e assim aumentar o FOG (Gilat M, et al 2018). Terapia de reposição dopaminérgica e a estimulação cerebral profunda (DBS) no núcleo subtalamico(STN) podem , ainda facilitar o circuito motor dorsal permitindo controle da marcha parcialmente automatizado e a redução do risco de FOG (Vercruysse S, et al, 2014).

Freezing Moderado

Com o tempo, a progressão da degeneração nigro-estriatal afetará fortemente o circuito motor dorsal, o que aumenta a dependência da modulação compensatória (Bohnen NI, 2014).

A maior competição por recursos neurais amplifica a interferência transitória e o FOG aparece com mais regularmente.

Medicamentos e DBS podem reduzir a frequência de FOG, mas neste ponto não são mais totalmente adequados ( Nonnekes J, 2015).

                     Freezing avançado

Estágios mais avançados do Parkinson, acredita-se que degenação extranigral interfira nos circuitos compensatórios da marcha, que junto com circuito motor afetado, agrave a incapacidade da marcha e o FOG frequentemente (Bohnen NI, 2014).

Nesta fase a medicação de reposição de dopamina e DBS não são mais eficazes para tratar o FOG (Schlenstedt C, et al 2017).

O FOG é um sintoma altamente complexo com correlatos motores e não motores, que podem ser corrigidos com terapia comportamental  projetados para atingir o FOG com segurança em um ou múltiplos de três níveis, a saber:

1. contornar episódios com uso de estratégias cognitivas e/ou dicas para induzir o controle compensatório da marcha;

2. enfrentar os gatilhos do FOG;

3. Aumentar o controle compensatório, reduzir a interferência na marcha e aumentar a resiliência contra o FOG.

Com base na literatura atual iremos contribuir com a base da reabilitação para combater o FOG. Segue abaixo um raciocínio clinico metódico sobre os treinos-intervenções ao longo da doença.

Três categorias de intervenções com base na relevância para o FOG:

1. ESPECÍFICO

Isso inclui intervenções mista, dos quais pelo menos um componente de treinamento visa diretamente reduzir os episódios de FOG ou superar as circurtâncias que provocam FOG.

Exemplos:

Treinamento de observação da ação que provocam FOG/ prevenção de quedas/ uso de dicas ou estratégias especificas para superar episódios iminentes de FOG.Saiba mais

2. RELEVANTE

Intervenções com exercícios e treinos com os aspectos motor e não motor relacionado ao FOG.

Objetivo é reduzir a gravidade ou a quantidade de FOG após a intervenção, sem visar a redução de episódios iminentes de FOG ou contornar o FOG em condições provocadoras.

Exemplos:

Treinamento cognitivo/Treino cognitivo-motor ( dupla tarefa)/Treino de equilíbrio/ treino em esteiras/ treino para evitar obstáculosSaiba Mais

3. EXERCÍCIOS GENÉRICOS

fisioterapia convencional , exercícios para idosos saudaveis para melhora da aptidão fisica e/ou mental.

Exemplos:

Dança/IOGA/Fisioterapia não voltada ao FOG/ hidroterapia/ tai-chi/ Treino de marcha/ força / musicoterapia.

Qual exercício/intervenção de treinamento é melhor para FOG?

A resposta permanece difícil de responder, devido à variedade de intervenções e porque apenas alguns compararam os efeitos de diferentes modos de exercício/treinamento. Não existe uma intervenção padrão-ouro com a qual todas intervenções possam ser comparadas, refletindo a atual abordagem clinica arbitrária.

Os exercícios relevantes são mais eficazes do que o treinamento especifico para redução da gravidade auto relatada de FOG. Isso pode ser explicado pelo fato de que o exercício relevante utiliza das condições desencadeantes do FOG (informações neurais disfucionais dependentes do contexto de várias regiões neurais compensatórias) que influenciam a rede locomotora e causam a interrupção transitória da marcha (Gilat M, et al 2018). Consequentemente os exercícios relevantes fortalece as reservas compensatórias e preveni o FOG. De acordo com alguns estudos as alterações relacionadas ao treinamento têm maior probabilidade de fortalecer a neuroplasticidade por meio da modulação de circuitos compensatórios, em vez de alterar as regiões afetadas, como putâmen posterior ( Nackaerts E, et al 2019)

Foi proposto uma estrutura para selecionar o tipo de exercício/ treinamento para gerenciar o FOG usando o critério, frequência do FOG experimentado:

Figura 1. Indicação Exercícios x Frequência do FOG

As áreas sombreadas em azul indicam quando esta categoria de intervenção é recomendada. A seta vermelha representa a progressão atual do agravamento da gravidade do FOG. A seta pontilhada verde representa a hipotética progressão atenuada da gravidade da FOG que pode ser alcançada seguindo esta estrutura. Observe que a intensidade do exercício genérico provavelmente precisará ser reduzida quando as intervenções relacionadas ao FOG forem oferecidas devido a restrições de tempo, energia e recursos. Haverá também uma necessidade crescente de treinamento supervisionado por um terapeuta à medida que a doença progride e o FOG se torna mais regular.

Recomendações sobre as intervenções baseadas em exercício e treinamento na redução da gravidade do FOG:

Exercícios Genéricos

1. Sugerimos, que a fisioterapia convencional e os exercícios genéricos estejam disponíveis com as demais terapias a todos pacientes com Parkinson;
2. Exercícios genéricos devem ser iniciados precocemente , mantidos por maior tempo possível em uma intensidade moderada a vigorosa, pois os resultados demonstram melhorar a aptidão física e mental, melhorar a qualidade do sono e possivelmente retardar evolução motora (Van der Kolk, et al 2019).
3. O exercício aumenta a liberação de dopamina estrial no estriado anterior (Sacheli MA, 2019).
4. Exercício facilita o sistema compensatório da marcha e retardar o inicio do FOG;
5. O engajamento ao exercicio ajudará a uma adesão às intervenções de fisioterapia a longo prazo;
6. Os exercícios (natação,ciclismo, dança,tai-chi,ioga..) devem ser ofertados de acordo com a preferência e habilidade pessoal;
7. No inicio do diagnóstico, quando o risco de queda é baixo, os exercícios genéricos não exigiram supervisão tornando-se mais acessíveis;
8. Dança, tango, caminhadas nórdicas podem abordar alguns aspectos motores (marcha e equilíbrio) e não motor (cognição) do FOG e facilitar movimentos rítmicos por meio de dicas externas que podem beneficiar pessoas com Parkinson que já experimentam o FOG.

Exercícios Relevantes

1. Pessoas com FOG ocasional , menos de uma vez por semana, em estado OFF, provavelmente se beneficiarão dos exercícios relevantes;
2. No futuro será possível prever quais pacientes tem um risco aumentado para desenvolver FOG;
3. Atualmente, estudos apontam que pacientes com sinais principalmente axiais, dificuldades de marcha e quebras de movimentos repetitivos tem maior chance de desenvolver o FOG;
4. É provável que esses grupos de risco se beneficiem de intervenções relevantes para o FOG e talvez até atrasar o surgimento;
5. Modos de treinamento mais indicado: treino de equilíbrio, prática de giro e dupla tarefa (Silva-Batista C, et al 2020);
6. Aulas em grupo se mostraram mais eficazes para reduzir o FOG, devido a necessidade de divisão da atenção e a função cognitiva (king LA, et al 2015);

Exercícios Específcicos

1. Pessoas com FOG regular tende a se beneficiar das intervenções específicas para o FOG, que são direcionadas aos episódios iminentes de FOG, de forma que as dicas ou pistas contribuem no alívio e prevenção do FOG (Schlick C, et al 2016);
2. Outras opções seriam fornecer treinos de feedback de marcha on line por meio de observação da ação (Agosta F, et al 2017);
3. Além de treinos de prevenção de quedas em ambientes complexos relacionados ao FOG (Allen NE, et al 2010);
4. Aplicar estratégias comportamentais para lidar melhor com o estresse/ansiedade em antecipação ao FOG é uma intervenção viável e especifica do FOG ( Maslivec A, et al 2020);
5. Os terapeutas precisam supervisionar de perto a entrega de intervenções, garantir o desempenho correto, segurança e ajustar os níveis de dificuldade com o tempo (Schootemeijer S, et al 2020);
6. Para garantir a transferência para a vida cotidiana, pode ser necessário atendimento domiciliar supervisionado(Niewboer A, et al 2007);
7. É possível especular uma mudança na evolução do FOG com o tempo, conforma visto a progressão mais lenta e menor da linha verde pontilhada na figura 1 , e acredita-se que isso ocorra pelo efeito cumulativo das intervenções relevantes e especificas para o FOG em conjunto;
8. Variedade de intervenções relacionadas ao FOG, ajuda a manter as pessoas motivadas, seus circuitos de aprendizagem motora ativos e com melhor controle motor;
9. Analogamente, o aprendizado motor , exercícios aeróbios e motores tem efeito sinérgico no aumento da neuroplasticidade em circuitos compensatórios relacionado ao Parkinson (Duchesne C, et al 2016).
10. Em 15 estudos ficou claro que os efeitos do treinamento foi perdido após o período dentro de 1 a 6meses após o termino (Consentino C, et al 2019).

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